平衡疼痛----脊柱调节之软组织元素

发布日期：2024-07-22 07:46    点击次数：195

     软组织元素由限制骨关节运动的限制性结构和拉动骨关节运动的动力性结构组成。通过神经的感知、支配完成需要的动作。通过血管的血液供应维持生机。无论是血管还是神经受到过度的压力影响，都会直接或间接影响肌肉的功能和胶原的代谢。

限制性结构主要表现为各处的韧带，如项韧带、棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、寰枕筋膜、关节突关节的关节囊韧带。这些限制性结构中都分布有本体感受器，对限制性结构的牵拉会刺激感受器反馈，使动力性结构兴奋，保证骨关节空间结构的稳定性。

项韧带（图5-2-1）为颈部棘上韧带向上延伸部分，连接于枕外隆凸，为颈部肌肉的中线附着提供了结构基础。项韧带对头部的前移限制起到重要作用。当长期处于低头位或头前探时，项韧带持续牵拉，枕外隆凸明显凸起、项韧带增厚。长期低头位，棘上韧带过度应用牵拉附着部分，出现棘突尖下方增生的情况（图5-2-2）。颈椎的项韧带有中斜方肌附着，过度兴奋的项韧带内感受器抑制中斜方肌的收缩，出现肩胛骨前突的圆肩表现。

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棘上韧带是脊柱各椎体棘突上限制棘突相对分离位移的结构，对脊柱曲度向后的胸曲抗阻能力表现得非常明显。颈脊柱段以项韧带为主要表现形式。腰脊柱段因曲度向前及胸腰筋膜的作用而表现得比较薄弱。棘上韧带承载过度的棘突分离力的作用会出现棘突顶上下的增生及失代偿的疼痛。

棘间韧带连接于棘突间空隙的限制性结构，浅层与棘上韧带混合，深层与黄韧带混合，对棘突间的分离有限制作用，纤维走向由下位棘突深处向上位棘突浅处形成扇形附着。当棘上韧带的限制能力不足时，棘间韧带发挥重要作用，所以牵拉损害的机会变小。而棘突相对靠近时，棘间韧带的挤压表现得尤为突出，出现棘间痛，即所谓的棘间韧带炎。实际上和椎骨的整体移动有关。尤其腰脊柱段过度前凸时表现得明显，所以棘突间疼痛被认为是两侧软组织损害的中间汇聚痛。

棘上韧带和棘间韧带的蠕变缩短限制棘突的相对位移，在脊柱段向前弯曲的过程中增加了椎体前缘间对髓核的挤压，使髓核向椎管腔的位移加大，尤其在颈部出现时，椎管内脊髓活动空间很小，髓核的过度后移挤压颈髓出现颈椎以下电麻感，往往在影像学检查时找不到压迫的椎间盘，通过对棘上韧带棘间韧带的刺激，降低限制性结构的棘突限制范围，减少椎体前缘的压力，达到治疗低头手麻或颈部以下电麻感的目的。

横突间韧带为横突分离运动的限制性结构，一般较薄，在脊柱侧弯时起到部分限制作用。

前纵韧带附着于自枕骨基部至所有椎体前缘及骶椎前侧的带状结构，深层与前侧椎间纤维环融合，限制脊柱伸展和髓核前移。

后纵韧带附着于全部椎体的后表面及骶椎，深层与后侧椎间纤维环融合。限制脊柱屈曲和髓核后移。后纵韧带的孔镜摘除为增加椎间盘再突出的严重程度提供了结构基础。

黄韧带为连接于下位椎板上缘外侧和上位椎板下缘内侧的限制性结构，对椎板间隙的开大有明显限制作用。整体控制椎间隙向后开大，具有良好的抗拉力。长期的椎间隙开大牵拉是椎板边缘增生和黄韧带钙化的力学基础。

寰枕筋膜是连接寰椎上缘与颅底的筋膜组织，控制寰椎前后弓与颅底的最大距离。

关节突关节的关节囊韧带为附着于关节突关节囊壁外侧的胶原纤维，对关节突关节的稳定性有良好的保护作用。关节突关节面的过

度位移对关节囊韧带有明显的牵拉作用，长时间的牵拉会出现关节突关节周围的骨质增生。

动力性结构是由肌肉组成的，各部位肌肉的附着分别决定了它的功能。

枕颈部肌肉由浅入深分别为：上斜方肌、头半棘肌、头夹肌、头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌、头后小直肌，起到调整枕后与上颈部空间关系的作用。

上斜方肌（图5-2-3）起于枕外隆凸外侧上项线内1/3，止于肩锁关节、锁骨外1/3上面、肩胛冈外1/3上面及肩峰。收缩时可使头同

侧弯、对侧转和上抬肩外侧。头前探时牵拉肩外侧前移，出现圆肩。

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头半棘肌（图5-2-4）起于C4~C6关节突和C7-T10横突，止于枕骨上下项线之间。收缩时可同侧旋转头颈部，双侧收缩后伸头颈部。枕大神经穿头半棘肌上行，此处无菌性炎症时，出现枕大神经刺激症状。

头夹肌（图5-2-4）起于项韧带和C7~T3椎体棘突，止于颞骨乳突和枕骨上项线外侧部。收缩时头同侧弯、同侧转。

头上斜肌（图5-2-4）起于C1横突上面，止于枕骨上下项线之间的中外侧。收缩时微调寰椎与颅底的水平旋转关系。

头下斜肌（图5-2-4）起于C1横突下面，至于C2棘突侧方。其外下方有枕大神经绕过。收缩时，寰枢椎相对旋转。

头后大直肌起于C2棘突，止于枕骨下项线中部。收缩时缩小寰枕后间隙及寰枢间隙。

头后小直肌起于寰椎后弓上面，止于下项线内侧下方。收缩时缩小寰枕后间隙。

乳突部肌肉（图5-2-5）为头夹肌、胸锁乳突肌和头最长肌，可以使头侧方夹角变小或水平旋转头部。

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胸锁乳突肌起于胸骨柄上部、锁骨头内侧1/3，止于颞骨乳突外侧、枕骨上项线外侧1/2，其后方筋膜沿环枕束带覆盖整个枕后部。收缩时使颞骨乳突向胸锁关节移动。正常躯干直立位，具有对胸廓上口前部的持续悬吊作用，头前探时，悬吊作用减弱，使前中斜角肌承受过多的胸廓重力负荷。

头最长肌起于3~5肋后方，止于颞骨乳突尖部。收缩时使乳突后下移动过度的头部旋转负荷可出现肋骨附着处疼痛。

乳突三肌应用增多，乳突窦水肿刺激面神经，出现面肌痉挛或严重水肿出现面瘫：刺激镫骨肌神经出现神经性耳鸣或耳聋；刺激鼓索神经出现舌边麻或溃疡。

颈后部肌肉由浅入深分别为：中斜方肌、头半棘肌、颈半棘肌、多裂肌、回旋肌、肩胛提肌、颈髂肋肌，以上肌肉与颈部后伸和旋转有关。

中斜方肌起于项韧带，止于肩胛冈中1/3上缘。收缩时使肩胛冈向中线移动。

颈半棘肌起于上胸段横突，止于C2~C5的棘突。单侧收缩产生颈段同向旋转力，双侧收缩颈后伸。

多裂肌纵向连接于下位关节突关节及横突，止于上3~4椎体棘突侧面。单侧收缩产生脊柱的同向旋转，双侧收缩脊柱后伸。

回旋肌连接下位关节突关节及横突，止于上1~2椎体棘突侧面。主要产生同向水平旋转力。

肩胛提肌起于C1~4横突后结节，止于肩胛内上角边缘。收缩时使上颈段与肩胛内上角空间距离缩短，过度应用出现肩胛内上角痛、枕颈部疼痛、枕后痛。

颈前部除深层的颈前肌外，参与运动较多的为浅层的舌骨上、下肌群（图5-2-6)，包括颏舌肌、下颌舌骨肌、二腹肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌，以上肌肉与舌骨的空间位置、舌运动的调整以及下颌运动后负荷有关。

颏舌肌连接下颌颏突与舌骨体前缘，牵拉舌骨前移伸舌。

下颌舌骨肌连接于下颌骨内侧面与舌骨体前缘，收缩时，舌骨前移伸舌被动牵拉出现无菌性炎症时，刺激下颌下腺及下颌下神经节，出现唾液分泌增多的流涎现象。

二腹肌前腹附着于下颌骨内侧面，后腹附着于乳突内后侧的项平面。前后腹中间连接舌骨大角，损害时牵拉舌骨移位，容易咬舌，刺激面神经出现面肌痉挛。

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甲状舌骨肌连接于甲状软骨与舌骨下缘，牵拉舌骨下移。

肩胛舌骨肌连接于肩胛切迹前方与舌骨角。良好的肩胛舌骨肌位置可以撑起颈前筋膜，保障颈内静脉和甲状腺上静脉的回流。颈前移头前探使肩胛舌骨肌失去颈前筋膜张肌作用，并挤压颈内静脉，出现颅内血液回流缓慢的脑缺氧症状。舌静脉汇入颈内静脉，此处无瓣膜，舌静脉迁曲怒张提示颅内血液回流异常，对舌静脉放血的操作可短期改善颅内血液循环，从而缓解头晕、头胀等颅脑症状。

胸骨舌骨肌连接于胸骨上缘与舌骨下缘，收缩时牵拉舌骨下移。

舌骨上、下肌群同时紧张时，牵拉下颌出现张口动作。正常情况下，咀嚼肌放松在重力作用下自然张口，不需要舌骨上下肌群的兴奋收缩。头颈前移时，舌骨上下肌群被动拉紧，静息状态下自然张口，刺激下颌下腺后伴有流涎。舌骨上下肌群拉紧使咽部静脉回流减慢，咽部黏膜充血，出现咽部肿胀、紧缩感及咽喉易感性。

胸脊柱段肌肉由浅入深分别为：下斜方肌、大小菱形肌、胸半棘肌、胸髂肋肌、上下后锯肌、多裂肌、回旋肌，下胸段有背阔肌与下斜方肌重叠。下斜方肌与背阔肌共同调整胸背部的浅层拉力。多裂肌、回旋肌与胸壁诸肌共同参与胸脊柱段的旋转运动，所以胸脊柱段的多裂肌、回旋肌并不是很强大。

下斜方肌（图5-2-7）起于T2-T12棘突，止于肩胛冈中段下缘。收缩时使肩胛骨向内下移动。损害缩短后牵拉肩胛骨内下移动使肩外侧下沉，锁骨肩峰端下后移动，挤压锁骨下动静脉和臂丛神经，出现手麻、手胀，需要上肢抬起，手扶头部缓解症状。

大小菱形肌（图5-2-8）起于C6~T4棘突旁，止于肩胛骨内侧缘。收缩时使肩胛骨向内上移动，或棘突同侧移动使椎体旋转。 损害时出现肩胛间区疼痛：椎体旋转刺激相应交感神经链出现心律失常。

胸半棘肌起于T6~T10的横突，止于C6~T4棘突。单侧收缩旋转颈胸段，双侧收缩使颈胸段后伸。损害时出现下颈段上胸段疼痛。

背阔肌（图5-2-7）起于胸腰筋膜后叶，止于肱骨结节间沟。收缩时拉紧胸腰筋膜、使肱骨内旋转和肩后下移。损害后肩外侧向后下移动，锁骨下动静脉及臂丛神经受压，出现手麻、手胀。胸腰筋膜静息状态持续的高张力，出现久坐腰酸。胸腰筋膜运动状态下不能快速牵拉紧张，出现弯腰直起时腰部无力。

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肩部肌肉由后向前为斜方肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌、前锯肌、胸小肌、胸大肌。此处功能在肩调节中详述。

腰骶部肌肉由浅入深分别为：胸腰筋膜后叶连接的背阔肌、竖脊肌、多裂肌、回旋肌、腰方肌、横突间肌、腰大肌。

机体的长肌收缩利用液压装置完成，即肌肉外层的筋膜或腱鞘。这些膜性结构约束整块肌肉的定向收缩力，过松使肌肉收缩无力，过紧使肌肉缺氧、无法收缩。胸腰筋膜后叶（图5-2-9）是腰部浅层张力的来源之一，过于紧张会导致竖脊肌内压力增高，影响竖脊肌收缩力，当影响肌肉内血液循环时就会出现损害。竖脊肌无氧代谢造成腰部酸困感，用手按压或锤击腰部，刺激毛细血管开放来缓解症状。如果臀大肌或背阔肌无力，则竖脊肌后鞘放松，竖脊肌收缩无力，需要双手叉腰收紧胸腰筋膜来缓解症状。腰骶部竖脊肌是整块竖脊肌的起点，维系躯干上部的整体稳定性。除平卧位外，竖脊肌长期处于紧张性拉长的状态，腰骶后部是易于劳损的部位。腰骶部深层附着最大一块多裂肌直接影响腰骶连接处的空间结构关系，是造成脊柱侧弯和臀腿痛的重要部位。

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腰方肌起于髂骨边缘中段前缘，发出三个方向的纤维，分别止于髂腰韧带、L1~ L 4横突、十二肋下缘。协调骨盆与腰脊柱段的空间关系，腰方肌双侧收缩时，增加腰脊柱段冠状面的稳定性，单侧收缩可使腰脊柱段发生侧弯或行走时协助提髓。十二肋下缘附着的肌束有协助旋转脊柱作用，横突附着的肌束有腰椎旋转纠正作用。当腰脊柱段与骨盆间正常空间位置发生改变时，腰方肌应用增多，出现劳损，刺激腰神经从产生疼痛。横突间肌对横突间距有协同控制作用。

腹部肌肉的分布特点直接影响腹腔压力及胸廓前方的下拉力，间接影响腰脊柱前方的稳定性。腹内外斜肌的斜向走行对胸腰脊柱段的旋转动作产生重要影响。以腹直肌为主的收缩使第十胸椎主下成为躯干上部前移的支点，下胸段的限制性结构和动力性结构均受到影响。限制性结构的棘上韧带、棘间韧带受到牵拉。胸腰段的竖脊肌、多裂肌主动收缩保证重力作用下的躯干上部稳定性。这些都是软组织疼痛出现的原因。单侧腹外斜肌损害的旋转牵拉引起骨盆与胸廓的相对旋转位移，造成同侧前锯肌紧张影响肩部的运动状态，出现肩部症状，进而影响上肢的旋转应力，出现肘外侧痛和桡腕腱鞘炎（产妇的“妈妈手”)；在旋转头颈时，由于收缩速度减慢，造成颈胸交界处肌群兴奋稳定下颈段，旋转时过度研磨，出现转头颈痛，尤其坐位转头时明显。双侧腹外斜肌损害牵拉胸廓下移，胸腔容积缩小，出现气短、肋胁满闷、喜深吸气等症状。腹直肌损害下拉胸廓前缘，上腹部受压，胃的浆膜层压力增加，导致静脉回流障碍，胃壁水肿，产生各种类型的胃炎。胸廓前缘下移放松膈肌，呼吸功能下降，肺内残气量增加，易发生感染。膈肌与腰大肌的胸腰段控制力下降出现弓腰状态。很多人在弓腰后感觉姿势不正确，努力挺直背部，造成上胸段脊柱曲度消失，出现胸交感神经链拉紧的背冷、心悸、失眠、恐惧、思想消极等临床表现。

躯干旋转肌群包括对脊柱水平面运动产生影响的所有斜行肌肉，如腹内外斜肌、背阔肌、腰方肌的斜行纤维、多裂肌、回旋肌。腹内外斜肌是旋转力的主要产生部分。背阔肌、腰方肌的斜行纤维、多裂肌回旋肌起到协同作用，并且这些直接连接椎体的协同肌同时有稳定脊柱直立形态的作用。当脊柱发生明显的旋转时，其冠状面稳定的力被破坏，容易出现脊柱侧弯。

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